Clínica de Litiasis Renal

La litiasis (del griego lithos: piedra) puede localizarse en cualquier parte del sistema colector: riñón, uréter, vejiga. Es una de las patologías más comunes del tracto urinario. Tiene una prevalencia del 5-15% a nivel mundial, con una mayor incidencia en adultos entre la 3era y 4ta década de la vida.1

Actualmente en la guías Guías Europeas se clasifican los litos según su etiología: No infecciosos (oxalato de calcio, fosfato de calcio, ácido úrico), infecciosos (Fosfato de amonio y magnesio “ESTRUVITA”, carbonato de apatita, urato de amonio), causas genéticas (cistina, xantina, 2-8 dihidroxiadenina) o causadas por medicamentos.2

Existen actualmente descritos 29 tipos de litos urinarios:3,4

• Oxalato de calcio monohidratado (whewellita) 
• Oxalato de calcio dihidratado (weddellita)
• Fosfato de calcio (apatita)
• Fosfato-hidroxilo-calcio (apatita carbonatada)
• Fosfato tricalcio-b (whitockita)
• Fosfocarbonato de apatita (Dalita)
• Fosfato-Hidrogeno-Calcio (Brushita)
• Carbonato de calcio (aragonita)
• Fosfato octacalcico
• Ácido úrico (uricita)
• Ácido úrico dihidratado (uricita)
• Urato de amonio
• Ácido sódico monohidratado de urato
• Fosfato de amonio y magnesio (estruvita)
• Fosfato trihidratado de ácido
• magnésico (newberyite)
•  Fosfato de amonio y magnesio monohidratado (Dittmarite)
• Cistina
• Gypsum (yeso)
• Xantina
• 2-8 dihidroxioadeninda
• Proteínas
• Colesterol
• Calcita
• Urato de potasio
• Fosfato de trimagnesio
• Melanina
• Matriz
• Por cuerpo extraño
• Por medicamentos

Existen factores bien establecidos que predisponen la formación de litos o la recurrencia, como son el aparición temprana en la infancia o adolescencia, historia familiar de formación de litos, antecedente de litos de brushita, antecedente de litos de ácido úrico o que contengan urato, riñón único5. Las enfermedades metabólicas que están relacionadas a la litiasis son las alteraciones o enfermedades gastrointestinales (bypass jejuno-ileal, resección intestinal, enfermedad de Crohn, condiciones de malabsorción, hiperoxaluria entérica posterior a una derivación urinaria) además de cirugía bariátrica6, sarcoidiosis, vejiga neurogénica y lesión de la medula espinal.7 Algunas patologías sistémicas como la obesidad, hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y osteoporosis.8

Algunos litos su formación esta determinada genéticamente como en la cistinuria Tipo A, B y AB, hiperoxaluria primaria, acidosis tubular renal tipo 1, 2-8 dihidroxiadenina, xantinuria, síndrome de Lesch-Nyhan. Las anormalidades anatómicas también juegan un rol importante dentro de la formación de litos las principales patologías asociadas con riñón en esponja medular (estenosis tubular), estenosis de la unión ureteropiélica, divertículo calicial o quiste calicial, estenosis reteral, riñón en herradura y ureterocele.9

La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es el tratamiento de elección para los pacientes con litiasis renal, actualmente en las guías de la AUA se recomienda como el tratamiento de elección para litos mayores de 2 cm utilizando la percutánea estándar con un tracto >22fr.10 En los últimos años se ha popularizado al utilización de la NLPC uso en litos menores de 2 cm utilizando tractos de menor diámetro como es mini-percutánea (<22fr), percutánea mínimamente invasiva (18Fr), ultra-mini percutánea (11-13Fr), Mini-micro percutánea (8 Fr), Micro percutánea (<7 Fr), súper-mini percutánea 7fr. Otras terapias alternativas en litos menores de 2 cm son la ureteroscopia flexible con litotricia laser y la litotricia por ondas de choque.11

Existen múltiples técnicas descritas para posicionar al paciente en la nefrolitotomía percutánea en prono o supino, en los últimos años la posición supina ha ganado popularidad y es cada vez más aceptada debido a que tiene las ventajas de un mejor control de la vía área para el anestesiólogo, menos radiación a las manos, una posición mas cómoda para el paciente y la mayoría permiten un acceso retrogrado. Las técnicas en posición supina descritas son: Original Valdivia, modificada de Valdivia, Valdivia- Galdakao, posición supina con el flanco libre, Barts con el flanco libre y modificación de Valdivia con ambas piernas cruzadas.12

Existen múltiples técnicas de punción para obtener el acceso renal, sin embargo, desde hace más de una década no ha existido la introducción de alguna técnica fluoroscópica innovadora para la creación del acceso percutáneo. La técnica de punción bajo fluoroscopia biplanar es la más popularizada en todo el mundo, brinda información del sistema colector acerca de la tercera dimensión bajo este concepto se realizan la punción 0-90o (Dr. Paul Escovar), de ojo de buey, triangulación 0-30o, y colocación cefálica del arco 30o. Otras maneras de obtener el acceso percutáneo mediante ultrasonido, punción guiada por tomografía computarizada, técnicas combinadas de ultrasonido y fluoroscopia.13

La nefrolitotomía percutánea se asocia con una alta exposición a la radiación, el tiempo de exposición a la radiación se ha asociado directamente con el desarrollo de tumoraciones malignas14, por lo tanto la reducción en el tiempos de exposición a fluoroscopia es un tópico de importancia, diversos factores influyen en el tiempo de fluoroscopia el principal es la experiencia del cirujano, recientemente se ha introducido el concepto de fluoroscopia abreviada para disminuir así la excesiva radiación que ocurría con la fluoroscopia continua. Con la fluoroscopia abreviada el tiempo total de fluoroscopia en la nefrolitotomía percutánea es de 46 segundos15 comparado con la fluoroscopia continua en la que se reportan tiempos de 7.3 minutos.16

Para evaluar el éxito de la nefrolitotomía percutánea se han creado nomogramas que ayudan al cirujano la planeación quirúrgica y obtener un porcentaje de probabilidad en la tasa libre de lito. Actualmente existen tres nomogramas aceptados para predecir la tasa libre de lito: Guy ́s17, S.T.O.N.E18 y CROES19. Estos nomogramas no miden las mismas variables para predecir la tasa libre de lito sin embargo diversos estudios han demostrado su similitud en la predicción del éxito de la nefrolitotomía percutánea.20

Para el diagnostico de la litiasis renoureteral el método actualmente mas aceptado es la tomografía computariza sin contraste con una sensibilidad del 95% y una especificad del 98%. La mayoría de los litos se identifica por este medio de imagen, los únicos litos que no es posible visualizar son los litos originados de la precipitación urinaria de los fármacos inhibidores de la proteasa1.

La radiografía de abdomen y el ultrasonido tiene una adecuada sensibilidad y especificad, sin embargo para la adecuada planeación de un abordaje quirúrgico es preferible tener una tomografía simple de abdomen. Estas dos herramientas las utilizamos para el seguimiento y control de los pacientes en vigilancia con antecedente de litos radiopacos, para disminuir costos y para evitar la radiación emitida por la tomografía de abdomen computarizada.

Por lo tanto nuestros pacientes en la clínica de litiasis deberán:

• Si son referidos de un segundo nivel contar con tomografía simple.
• Si son referidos del servicio de urgencias de nuestro hospital, enviar con tomografía simple.
• Todo paciente que ingrese a la clínica de litiasis deberá contar con una tomografía simple abomino-pélvica computarizada.
• Todo paciente que ingrese a la clínica de litiasis deberá contar con una radiografía simple de abdomen para determinar si es radiolúcido o radiopaco, para facilitar su seguimiento.

La adecuada clasificación de los pacientes en el servicio de urgencias para su interconsulta de manera urgente a la clínica de litiasis o su referencia a la consulta externa de la misma. Para tal motivo dividiremos a los pacientes en 3 grupos (interconsulta urgente, prioridad urgente a la consulta externa o no urgente a la consulta externa)según la severidad de su sintomatología. Con la unificación de estos criterios de ingreso y de envió a la consulta externa entre el servicio de urología se mejorara la calidad de atención que se vera reflejada en un beneficio para el paciente.

Interconsulta urgente:

• Presentación del paciente
  • § Fiebre >38o
  • § Leucocitosis >12,000
  • § Elevación de la creatinina >1.5
  • § Cualquier monorreno con cólico renoureteral

• Tamaño del lito y localización
  • § Cualquier lito de cualquier tamaño o cualquier localización causando hidronefrosis

• Manejo del paciente después de realizados la tomografía y los exámenes de laboratorio
  • § Admisión al servicio de urología (previa interconsulta)
  • § Iniciar líquidos y antibióticos IV
  • § Ayuno

• Posibles intervenciones quirúrgicas
  • § Cistoscopia + Colocación de catéter doble J
  • § Nefrostomía percutánea
  • § Extracción del lito

Prioridad urgente a la consulta externa:

• Presentación del paciente
  • § Dolor no controlado adecuadamente con analgésicos orales
  • § Mas de un ingreso por dolor al servicio de urgencias
  • § Creatinina normal
  • § Leucocitos en la biometría hemática normales
  • § Afebril

• Tamaño del lito y localización
  • § Cualquier lito de cualquier tamaño o cualquier localización que no cause obstrucción

• Manejo del paciente después de realizados la tomografía y los exámenes de laboratorio
  • § Enviar a la consulta externa con prioridad “urgente”
  • § Medicamentos para el control del dolor
  • § Tratamiento expulsivo si el lito es <10 mm y se encuentra en uréter (ej. tratamiento expulsivo tamsulosina + dotraverina + aines)

• Posibles intervenciones quirúrgicas
  • § Cistoscopia + Colocación de catéter doble J
  • § Tratamientos endourológicos disponibles

Prioridad normal a la consulta externa:

• Presentación del paciente
  • § Dolor controlado adecuadamente con analgésicos orales
  • § Un solo evento al servicio de urgencias, diagnostico realizado en su unidad y referido a nuestra clínica.
  • § Creatinina normal
  • § Leucocitos en la biometría hemática normales
  • § Afebril
• Tamaño del lito y localización
  • § Cualquier lito de cualquier tamaño o cualquier localización que no cause obstrucción
• Manejo del paciente después de realizados la tomografía y los exámenes de laboratorio
  • § Tratamiento expulsivo y analgésico
  • § Enviar a la consulta externa con prioridad “Normal”
  • § Medicamentos para el control del dolor
• Posibles intervenciones quirúrgicas
  • § Tratamientos endourológicos disponibles

Realizar sesiones conjuntas con el servicio de urgencias para compartir conocimiento y unificar criterios en bienestar del paciente, proponemos algunos de los temas para las sesiones conjuntas:

• Diagnostico y tratamiento de la litiasis ureteral en urgencias
• Terapia expulsiva: ¿Cuándo? ¿ A quien va dirigida? ¿Cuánto tiempo? ¿Seguimiento del paciente?
• Diagnostico y tratamiento de la litiasis renal en urgencias
• Métodos de imagen para el diagnóstico de la litiasis renal y ureteral
• Cultivo de orina en el paciente con litiasis renal

Si el paciente es referido directamente a la consulta, el criterio de inclusión para pertenecer a la clínica de litiasis es contar con una tomografía abdomino-pélvica que confirme el diagnostico. Si el paciente es referido sin el estudio anteriormente mencionado se deberá solicitar y se ingresara a la base de datos una vez que se confirme el diagnostico, y se aplicaron los criterios previamente enunciados para clasificarnos según su prioridad clínica.

El tratamiento quirúrgico del paciente con litiasis renal se basara en su manejo según las recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Urología (AUA) y la Sociedad Europea de Urología (EUA).

Tratamiento Litos renales según las guías de referencia:

Litos cáliz inferior:

Guía EUA 2018

NLPC= Nefrolitotomía Percutánea, LEOCH= Litotricia extracorpórea con ondas de choque

Guía AUA 2016:

NLPC= Nefrolitotomía Percutánea, LEOCH= Litotricia extracorpórea con ondas de choque

Tratamiento Litos Renales (Excluidos Cáliz Inferior)

Guía EUA 2018:

NLPC= Nefrolitotomía Percutánea, LEOCH= Litotricia extracorpórea con ondas de choque

Guía AUA 2016

NLPC= Nefrolitotomía Percutánea, LEOCH= Litotricia extracorpórea con ondas de choque

Manejo de la litiasis ureteral según las guías europeas y americanas
respectivamente para litos <2 cm:

Guía EUA 2018:

Guía AUA 2016:

El estudio metabólico del paciente con litiasis renal es el pilar para el adecuado “control y seguimiento”, esta indicado en los siguientes pacientes:

• Análisis del lito debe realizarse en todos los pacientes que forman litos por
  primera vez
•  Se debe repetir el análisis del lito en caso de
  • Rápida recurrencia después de una terapia intervencionista en la que se dejo libre de lito.
  • Recurrencia en el paciente que se encuentra bajo tratamiento farmacológico.
  • Recurrencia tardía después de un largo periodo libre de lito.

No se ha demostrado diferencia entre el estudio de 24-48 horas en la recolección de orina, en los últimos estudios reportados.22

Los elementos que se solicitan son:

• En sangre:
  • Creatinina
  • Urea
  • Calcio
  • Sodio
  • Potasio
  • Acido Úrico
  • Cloro
  • Fosforo
  • PTH (Solicitar únicamente cuando los niveles de calcio son altos o normales altos)
  • 25-hidroxi-vitamina D ( solicitar únicamente si los valores de calcio urinario o séricos son bajos)
• En orina
  • Solicitar un EGO (pH, densidad, proteína, sedimento microscópico)
•  En orina de 24 horas
  • Volumen urinario (2-4 L)
  • Calcio (Hombres <250, mujeres <200)
  • Oxalato (0.2-0.4)
  • Citrato (Hombres >450, mujeres >550)
  • Acido úrico (Hombres <0.8, mujeres 0.750)
  • Sodio (50-150 mmol/d)
  • Potasio (20-100 mmol/d)
  • Magnesio 30-120 mmol/d)
  • Fosforo (0.6-1.2 g/d)
  • Cloro 70-250 mmol/d)
  • Creatinina (dividir entre el peso del paciente, resultado normal en hombres 11.9-24.4, mujeres 8.7-20.3)

“LOS LACTEOS NO FORMAN LITOS”

HIPERCALCIURIA

Sodio en la hipercalciuria:

• Tiene una alta influencia hipercalciurica, debido a que ocasiona expansión del volumen extracelular, y competición en el túbulo renal entre sodio y calcio.
• Los alimentos que encabezan la lista de mayor cantidad de sodio son:
  • Sopa miso, salsa de tomate, chucrut, jamon ahumado, agua mineral, entre otros aportan mas de 1000mg de sodio por cada porción. Estos no son alimentos que un paciente consuma normalmente todos los días.
  • Sin embargo existe alimentos que consumimos muy frecuentemente por ejemplo 5 rebanadas de pan 2 en la mañana, 2 al medio día y uno en la noche, nos proporcionan >1000mg de sodio al dia.

Carga ácida en la Hipercalciuria:

• La carga ácida tiene un efecto en la excreción de calcio, causado por una reabsorción reducida de calcio en el túbulo renal, aumento en la tasa de filtrado glomerular, una movilización aumentada de la mineralización osea para contrarestar la carga ácida.
• Los alimentos que aportan una mayor carga ácida por la cantidad de sulfuro en su estructura de aminoácidos:
  • Todas las carnes (agua o tierra)
  • Quesos (todos los tipos)
  • Huevos
  • Granos (generalmente todos, especialmente cuando se ingieren en una gran cantidad)

• La leche, el yogurth y las grasas tienen una carga neutral

• Las frutas y verduras tienen una carga alcalina, existen diversas frutas o verduras que tienen una carga ácida como los arandanos o lentejas, sin embargo no deben ser restringidas de la dieta ya que su aporte acido no es tan grande como los previamente mencionados.

• Recomendación en la hipercalciuria: AUMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS
  Y VERDURAS

Tratamiento

• 1era elección en Hipercalciuria absortiva o renal Tiazidas
  Las Tiazidas en:
• Hipercalciuria absortiva: Reducen la excreción de calcio, no tiene efecto
  directo sobre la absorción de calcio gastrointestinal.
• Hipercalciuria renal: representa el tratamiento ideal, corrige la filtración renal

Hiperoxaluria

La importancia de la ingesta de calcio en la hiperoxaluria:

• Si la valoración nutricional revela una baja ingesta de calcio, la unión oxalato-calcio se vera afectada.
• Se recomienda un consumo de 300 mg de calcio por comida (900 mg/dia)
• Suplementación debe considerarse en los siguientes pacientes:
• Intolerantes a la lactosa
• Pacientes que no realizan comidas regulares diariamente ricas en calcio o ayunos prolongados
• En aquellos con malaabsorción.
• Debemos recordar que es muy importante la porción de alimentos que consume el paciente, debido a que en ocasiones lo mas perjudicial es el abuso en su ingesta.

• La mayoría de los alimentos que contienen grandes cantidades de oxalatos son comidas sanas.
• Una reducción del oxalato de la dieta requiere simultáneamente una reducción del calcio de la dieta.

Criterios para solicitar estudio metabólico en el seguimiento del paciente con litiasis renal:

• Todo paciente con un lito renal independientemente su tamaño sometido a ureteroscopia flexible o/y NLPC en su primer evento.
• Pacientes con recurrencia de litiasis renal.
• Litiasis ureteral recurrente que haya requerido mas de un evento endourológico (ureteroscopia rígida) para su resolución.
• Todos los pacientes pediátricos deben ser sometidos a estudio metabólico.
• Todos los pacientes con un riñón único deben ser sometidos a estudio metabólico.

Criterios para NO solicitar estudio metabólico en el seguimiento del paciente con litiasis renal:

• Pacientes con evento único (primer evento) de litiasis ureteral con o sin necesidad de procedimiento endourológico.
• Pacientes con mal apego al tratamiento médico en cualquier área de la clínica de litiasis renal, dar de baja del programa con un acta circunstancial.

• Solicitar después de una intervención quirúrgica (ureteroscopia, LEOCH o NLPC) una tomografía computarizada abdomino-pélvica simple para establecer “estado libre de lito” , 2 semanas posterior al procedimiento como mínimo.
• Si el paciente presenta un lito residual definido como un lito <2 mm por TAC y se decide dejar en vigilancia porque se encuentra asintomático realizar estudio metabólico.
• Después del primer estudio metabólico e iniciar manejo dietético y farmacológico, el control del estudio metabólico se debe realizar cada 6 meses o cada año depende del tipo de alteración metabólico y su riesgo litogénico.
• Seguimiento con métodos de imagen si el lito fue radiopaco con ultrasonido renal + radiografía simple de abdomen; si el lito fue radiolúcido para su seguimiento deberá realizarse una tomografía de abdomen. En ambos casos si el paciente se encuentra asintomático el estudio se solicitara de manera anual.
• Los pacientes que se encuentren en tratamiento medico con citrato de potasio se debe hacer una monitorización bimestral del pH urinario para evitar la formación de litos de fosfato de calcio.

El principal pilar para la prevención de la litiasis renal recurrente es la orientación nutricional por lo que todo paciente con diagnostico de litiasis renal en su primer evento o recurrente debe ser enviado para recibir orientación nutricional. Sin embargo se debe de dar prioridad a los pacientes monorrenos, obesos, síndrome metabólico.

La importancia de la orientación nutricional es vital para todo el equipo multidisciplinario por lo cual en el programa de la clínica de litiasis se integran los siguientes temas a exponer por el servicio de nutrición:

• El rol del nutriólogo en el paciente con litiasis renal

• Ingesta de sodio y el riesgo de litiasis renal

• DASH (Diet Approches to Stop Hypertension) y su beneficio en la recurrencia de litiasis

• Alimentos ácidos y alimentos alcalinos de la orina

• Ingesta de proteínas y la litiasis renal, recomendaciones para el paciente

• Los lácteos como productores de litiasis ¿verdad o mito?

• Dieta rica en calcio, recomendaciones para el paciente

• Magnesio como factor protector contra la litiasis

• Dieta rica en magnesio, recomendaciones para el paciente

• Recomendaciones diarias de: Calcio, Oxalato, Sodio, Proteína, Líquidos, Vitamina D y Vitamina C

• Litos de cistina ¿cuáles son las recomendaciones de la dieta?

• Alimentos ricos en citratos

• Presentación de las estadísticas anuales

Lineamientos para dar de alta un paciente del servicio de nutrición:

• IMC normal con buen apego a las indicaciones nutricionales, después de un año de seguimiento, que no tenga alguna alteración en el estudio metabólico de 24 horas ni recurrencia de la enfermedad.
• Pertenecer a la clínica de litiasis renal, firmar el consentimiento informado

Lineamientos para dar de baja un paciente del servicio de nutrición:

• Mal apego al tratamiento nutricional, considerado como más de 4 consultas sin seguir las recomendaciones individualizadas para cada paciente, que se vean reflejadas en la no disminución de IMC o persistencia en las alteraciones metabólicas en orina de 24 horas.
• Descartar alguna patología psicológica que se interponga con el adecuado apego establecido.
• Dos faltas consecutivas a su cita de nutrición
• Falta de respeto al personal del servicio de nutrición

El estrés es la condición reconocida como una enfermedad de la “era moderna”,  reconocida por afectar a la mayoría de las personas que viven en una zona urbana quienes enfrentan día a día situaciones estresantes en el ámbito familiar, económico, familiar y/o ocupacional. El estrés se ha ligado con el deterioro de la salud ligado a mecanismo psicobiológicos, psiconeuroinmulogico y a cambios en el comportamiento.

En varios estudios se ha demostrado que el estrés relacionado con la enfermedad litiásica se relaciona con la sintomatología, sin embargo no es claro como influye el estrés como factor causante o en la recurrencia del cólico renal.

Miyaoka et al concluyeron que el paso de dos a más litos por año y los síntomas provocados por estos son los factores que producen más altos niveles de estrés, además de observar que las mujeres y los desempleados presentaban mayores niveles de estrés.23

Utilizaremos el cuestionario utilizado por Miyaoka en su estudio para estadificar el nivel de estrés.

Cuestionario:

Instrucciones: Las preguntas en este cuestionario te preguntan acerca de tus sentimientos y pensamientos durante el ultimo mes. En cada caso, por favor indique con una X con que tanta frecuencia ha experimentado el sentimiento o pensamiento de cada enunciado.

1.- En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido decepcionado por algo que pasa de manera inadvertida?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

2.- En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido que no puede controlar algunas de las cosas importantes de su vida?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

3.- En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido nervioso o “estresado”?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

4.- En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido capaz de manejar sus problemas personales?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

5.- En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las cosas iban a su manera?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

6.- En el último mes, ¿con qué frecuencia ha experimentado la incapácidad para realizar las cosas que tiene que hacer cotidianamente?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

7.-En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sido capaz de controlar los episodios de enojo en su vida?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

8.- En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que tenia todo bajo control?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

9.- En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido coraje porque las cosas no salen como usted lo planeo?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces4
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

10.- En el último mes, ¿con qué frecuencia sintió que las dificultades se acumulaban tanto que no podía superarlas?

_____0= nunca _____1=casi nunca _____2= Algunas Veces
_____3= Frecuentemente _____4=Siempre

0-13: bajo estrés
14-26: estrés moderado
27-40: alto nivel de estrés

Lineamientos para derivar un paciente del servicio de psicología:

• Pacientes con puntuaciones del cuestionario entre 14 y 40 puntos (estrés moderado y alto nivel de estrés).
• Pacientes con algún trastorno alimenticio documentado por el servicio de nutrición.
• Paciente obesos con trastornos depresivos o de ansiedad.

Lineamientos para dar de baja un paciente del servicio de psicología:

• Alta por parte del servicio de psicología
• Dos faltas consecutivas a su cita de psicología
• Falta de respeto al personal del servicio de psicología

La endocrinología juega un papel muy importante en la nefrolitiasis esta mediada por factores metabólicos los cuales afectan de manera diferente a cada grupo de la población según la región en la que se localicen. Por ejemplo un paciente que habita en la zona costera y se expone al sol continuamente la orina se encontrara mas concentrada por la perdida insensible de líquidos y además de estimular la producción de vitamina D, que resultara en un aumento en la absorción de calcio por consiguiente en su excreción. 25

Múltiples patologías endocrinológicas son la que nos pueden producir o aumentar el riesgo de litiasis algunas de ellas son:

• Hiperparatiroidismo primario
• Gota o Hiperuricemia
• Enfermedad intestinal inflamatoria crónica
• Diabetes Mellitus mal controlada
• Hipercolesterolemia
• Osteoporosis
• Sarcoidiosis

Nos enfocaremos en el manejo conjunto del paciente con dos patologías específicamente: hiperparatiroidismo primario e hiperuricemia, debido a que estos pacientes son lo que presentan una tasa mayor de recurrencia y estos pacientes son los que tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica.

Hiperparatiroidismo primario y la formación de litos

El hiperparatiroidismo primario es la enfermedad endocrinológica mas común mediada por la liberación inapropiada de hormona paratiroidea (PTH) de las glándulas paratiroides. La PTH actúa mediante la activación de la proteína-G ligada al receptor PTHR1. Las celular renales son blanco de actividad de la PTH, que regula el manejo del calcio y fosforo renal. La litiasis renal, complicaciones relacionadas con la litiasis como las infecciones del tracto urinario, hidronefrosis y la falla renal son complicaciones esperadas en un hiperparatiroidismo sintomático. 10-20% de los pacientes con litiasis tienen un hiperparatiroidismo sintomático y 25-55% un hiperparatiroidismo asintomático.

El principal factor en la formación de litos en estos pacientes con hiperparatiroidismo es la Hipercalciuria que condiciona a la formación de litos de fosfato de calcio. En la mayoría de los pacientes se espera que se resuelva la Hipercalciuria después de realizarse la para tiroidectomía, contribuyendo a la disminución del riesgo de la recurrencia, sin embargo se ha reportado que aproximadamente un 40% de los pacientes tiene una hipercalciuria persistente después de la cirugía.

Efecto de los bifosfonatos en los pacientes con hiperparatiroidismo

El alendronato ha demostrado incrementar la densidad ósea en los pacientes con hiperparatiroidismo y por lo tanto se sugiere su uso como tratamiento de la osteopenia/osteoporosis en los pacientes con hiperparatiroidismo. No se ha documentado que el uso de alendronato en pacientes con hiperparatiroidismo esté asociado con un deterioro de la función renal. Sin embargo, debemos tener en mente que el acido zolendronico intravenosos como una opción terapéutica en los pacientes con una crisis aguda hipercalcemica, no esta recomendado en pacientes con una filtración glomerular por debajo de 30ml/min. El denosumab puede representar una alternativa en controlar la hipercalcemia severa como se ha reportado en los carcinomas de paratiroides.

Los bifosfonatos son seguros y benéficos en pacientes con una filtración glomerular igual o mayor de 30 ml/min, pero prescribirlos en pacientes con IRC (insuficiencia renal crónica) debe ser muy precavida debido al alto riesgo de osteomalacia, osteodistrofia urémica y hueso adinámico, incluso pueden agravar el hiperparatiroidismo.

Efecto de los diuréticos tiazidicos

Las Tiazidas incrementan la reabsorción tubular de calcio dando como resultado una reducción en la excreción urinaria de calcio; las concentraciones de calcio aumentan sin importar los niveles de PTH. Discontinuar las Tiazidas es crucial para obtener un adecuado calculo de la tasa de filtración calcio/creatinina. Existen estudios en los cuales se ha observado que el 71% de los pacientes con hipercalcemia asociada con el uso de Tiazidas desarrollaran hiperparatiroidismo primario con una hipercalcemia después de suspender el tratamiento farmacológico.26

Hiperuricemia y el riesgo de litiasis renal

La hiperuricemia duplica el riesgo en la formación de litos, estos pacientes presentas niveles bajos del pH urinario (ácidos) con lo cual los cristales de acido úrico se vuelven insolubles. Cuando la concentración no disociada de acido úrico aumenta por encima de 200 mg/L con un pH de 5.3, los cristales de acido úrico se comienzan a precipitar y a formar litos renales. Se ha encontrado en los pacientes con gota que el 50% de los litos de forman son acido úrico puro (radiolúcido). La razón de la acidificación de la orina en los pacientes con gota es un defecto en la producción renal de amonio.

Debido a la frecuencia de la hiperuricemia por el estilo de vida y la dieta de nuestro medio es de vital importancia su manejo de manera conjunta entre el equipo multidisciplinario de la clínica.27

Estas dos patologías presentan una alta prevalencia en la formación de litos por lo que es vital para todo el equipo multidisciplinario para el adecuado manejo del paciente, por lo cual en el programa de la clínica de litiasis se integran los siguientes temas a exponer por el servicio de endocrinología:

• La importancia de la endocrinología en la litiasis renal

• Enfermedades metabólicas y la litiasis renal

• Hiperparatiroidismo y litiasis renal (diagnostico y tratamiento)

• Tiazidas como causa de hiperparatiroidismo

• Seguimiento del paciente post operado de paratiroidectomía

• Hipoparatiroidismo y litiasis renal

• Hiperuricemia y el riesgo de litiasis renal

• Tratamiento medico de la hiperuricemia

• Vitamina D y la litiasis renal

• Sarcoidiosis en la litiasis renal (diagnostico y tratamiento)

•  Medidas para evitar la recurrencia

Indicaciones para referir un paciente al servicio de endocrinología

• Litiasis renal recurrente con Hipercalciuria y elevación de la PTH
• Litiasis renal con hipercalcemia.
• Pacientes con hiperparatiroidismo primario.
• Pacientes con uso crónico de Tiazidas y litiasis renal recurrente.
• Pacientes con diagnostico de Gota.
• Pacientes con diagnostico de
• Hiperuricemia que no pueda ser controlada adecuadamente con medidas dietéticas.

Lineamientos para dar de baja un paciente del servicio de endocrinología:

• Mal apego al tratamiento.
• Dos faltas consecutivas a su cita.
• Falta de respeto al personal del servicio de endocrinología.

La nefrología se encargada del estudio de la función renal y la prevención del las enfermedades renales. Dentro de la clínica de litiasis los nefrólogos tienen un papel muy importante para la salud renal sobre todo en pacientes monorrenos, pediátricos, pacientes con enfermedades crónico- egenerativas o enfermedades hereditarias como la acidosis tubular renal.

La importancia del cuidado renal radica en que aproximadamente el 3.2% de los pacientes con litiasis renal desarrollaran algún tipo de insuficiencia renal consecuencia de esta patología, recordemos que estos datos son en pacientes en los que se lleva un control metabólico, esta tasa debe incrementarse en los pacientes en los que no sea realiza un adecuado control metabólico.

Clasificación de la falla renal crónica

*Daño renal: anormalidades patológicas o marcadores de daño renal positivos, incluidos anormalidades en sangre, orina o estudios de imagen.
TFG: Tasa de Filtración Glomerular

Indicaciones para referir un paciente al servicio de Nefrología

• Paciente con algún tipo de daño renal.
• Pacientes con riñón único.
• Pacientes con nefrocalcinosis

La obesidad es una enfermedad y preocupación de salud publica en todo el mundo la cual afecta a cualquier genero, raza y edad, paralelamente, la prevalencia de cálculos renales también esta aumentando, afectando a casi 1 de cada 11 personas, se ha observado que la prevalencia de nefrolitiasis es mas alta en individuos obesos (11.2%) en comparación con individuos de peso normal ( 6.1%). En los Estados Unidos, pacientes con bypass gástrico en Y de Roux (RYGB tiene una tasa de recurrencia de cálculos renales tan alta como 18.6% solo dos años después de la cirugía RYGB. Los pacientes con RYGB muestran una sobresaturación superior de oxalato de calcio, niveles de oxalato urinario mas altos, volúmenes de orina mas bajos e hipocitraturia en el análisis de orina de 24 horas, lo que los coloca en mayor riesgo de cálculos renales. La sobresaturación de la orina con sales formadoras de cálculos es un factor critico en la cristalización y el aumento de la ingesta de agua puede disminuir significativamente la litogénesis.

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos como el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la manga gástrica (SG) son las opciones de perdida de peso mas efectivas para las personas con obesidad mórbida ( índice de masa corporal IMC >40kg/m2) o con obesidad grave (IMC>35k/m2y comorbilidades. La cirugía bariátrica continua siendo la intervención preferida para lograr una reducción exitosa de peso a largo plazo y disminuir de manera efectiva la mortalidad y morbilidades asociadas a la obesidad como diabetes, enfermedades cardiovasculares e hipertensión. Varios estudios han relacionado el riesgo de desarrollo de cálculos renales con el historial quirúrgico bariátrico, particularmente con RYGB, aumentando casi tres veces mayor riesgo de cálculos de oxalato de calcio en comparación con los controles obesos por edad.

El desarrollo de cálculos renales después de procedimientos bariátricos malabsortivos ( RYGB) y restrictivos (SG) se deben principalmente a alteraciones en los perfiles de orina de 24 horas, como aumento de oxalato en la orina, disminución del volumen de la orina y niveles reducidos de citrato en la orina, lo cual se ha relacionado con un aumento del riesgo de cálculos renales.

Las alteraciones metabólicas que resultan de la cirugía bariátrica se pueden mitigar con la educación del paciente y ajustes dietéticos y farmacológicos.

Cambios en los perfiles de química urinaria posterior a cirugía bariátrica.

La RYGB ha sido la cirugía bariátrica principal asociada con niveles significativamente mas altos de oxalato en orina de 24 horas y sobresaturación de oxalato de calcio en orina que contribuyen al desarrollo de cálculos de oxalato de calcio. En estudios se han demostrado aumento de hasta el 36.4% en los niveles de oxalato en orina posterior a cirugía bariátrica. Los niveles de citrato en orina deben de ser de gran relevancia debido a su conocido efecto de inhibición endógena en la cristalización del oxalato de calcio mediante la formación de complejos solubles y la reducción de cálculos, en los pacientes con RYGB, se ha demostrado que los niveles de citrato disminuyen con el tiempo y estudios recientes muestran un aumento de 38% en el numero de pacientes con hipocitraturia.

Incidencia de litos renales en pacientes con cirugía bariátrica.

Las tasas de litos renales han aumentado hasta cuatro veces en pacientes con antecedente de nefrolitiasis.

Se ha observado una incidencia tan alta de cálculos renales en pacientes sometidos a RYGB con antecedente previo de litos de hasta 18.6% posterior a dos años en comparación con el 8.6% de pacientes sin historia previa de cálculos renales.

Estrategias, limitaciones y soluciones para reducir el riesgo de litos de oxalato de calcio después de RYGB

Las recomendaciones para reducir el riesgo son similares ala de todos los formadores de piedra. El bajo volumen de orina en pacientes con cirugía bariátrica puede aumentar el riesgo de nefrolitiasis por sobresaturación de partículas formadoras de litos. Todos los pacientes deberán de aumentar su ingesta de líquidos a 2litros por día, esta es una de las mejores estrategias de prevención.

Citrato.

La hipocitraturia se define como una excreción urinaria de citrato <320mg/día y se ha observado en pacientes con antecedente de RYGB. En el túbulo renal, el citrato tiene la capácidad de unirse a las partículas de calcio formando complejos solubles y cuando el citrato esta baja, el calcio esta libre para unirse a las moléculas como el oxalato formando complejos insolubles y aglomerándose formando litos.

Oxalato y calcio oral.

El oxalato es un componente común en la dieta occidental con un consumo diario de 100-200mg/día, los pacientes bariátricos deberán mantener un consumo bajo de oxalato de 50-80 mg/día.
La suplementación con calcio en pacientes bariátricos para la salud ósea también se considera un método importante para limitar la absorción de oxalato ya que el calcio es un jugador clave para la inhibición de la reabsorción de oxalato en el intestino.

Grasas y vitamina B6.

Una dieta baja en grasas (<25% de calorías diarias) es otra excelente recomendación para los pacientes bariátricos. Los niveles altos de oxalato son libres de ser reabsorbidos y excretados en la orina, lo que lleva a niveles altos de oxaluria. La vitamina B6 ayuda a disminuir la oxalogenesis hepática, se ha reportado que el 20% de los pacientes con RYGB tienen niveles séricos deficientes de Vitamina B6 12- 24 meses posterior al procedimiento bariátrico. 28,29

Indicaciones para referir un paciente del servicio de urología al servicio de bariatría

• Todo aquel paciente con obesidad mórbida que haya presentado un episodio de litiasis renal.

Indicaciones para referir un paciente del servicio de bariatría a urología

• Recomendamos el seguimiento de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico para su seguimiento metabólico con orina de 24 horas, y la identificación de nefropatías por hiperoxaluria.

La nefrolitiasis es un problema de salud publica común, la prevalencia a lo largo de la vida en adultos es de 11% en hombres y 5.6% en mujeres, asimismo tiene una mayor incidencia en lugares con climas cálidos. La enfermedad litiásica en pacientes pediátricos también ha ido en aumento en las ultimas décadas con un aumento en su incidencia en los estados unidos de 4% por año desde 1984 hasta 2008. Por su creciente incidencia es importante conocer las complejidades del manejo en esta población.

Existen muchas teorías sobre el aumento de la incidencia de urolitiasis pediátrica. Incluyendo la dieta, mayores tasas de obesidad infantil, y el aumento de la detección de litos, autores han postulado que el aumento de la nefrolitiasis pediátrica es secundario a la mejora de los instrumentos de detección.

Presentación clínica.

La presentación puede ser muy variable dependiendo de la edad. En pacientes menores de 5 años, los cálculos se descubren con mas frecuencia de forma incidental o posterior a investigar las IVU, también pueden presentar dolor abdominal inespecífico, irritabilidad, nauseas o vómitos o hematuria macroscópica. Los niños en edad escolar y los adolescentes tienden a presentar un dolor tipo cólico severo mas clásico.

Abordaje inicial.

Todos los pacientes con sospecha deberán ser sometidos a historia y examen físico completos, es importante la historia familiar de litiasis ya que es positiva del 22-75% de todos los casos de nefrolitiasis pediátrica. Los factores que sugieren una probable etiología hereditaria incluye:

1. Presentación infantil o primera infancia.
2. Cálculos recurrentes.
3. Insuficiencia renal.
4. Nefrocalcinosis
5. Acidosis
6. Retrase del crecimiento.
7. Raquitismo.
8. Dismorfia.

Se deberá de solicitar análisis de orina y cultivo, así como evaluación metabólica y recolección de orina de 24 horas ( difícil recolección en pediátricos) en todos los formadores de cálculos pediátricos dado a su alto riesgo de recurrencia.
La mayoría de cálculos renales en niños se basan en calcio: oxalato de calcio 40-60% y fosfato de calcio 10-20% los demás son menos comunes como acido úrico 2-10% y cistina 6-10%, estruvita 17-30%.

Estudios de imagen.

Los estudios de imagen en la población pediátrica deben de ser de fácil acceso, económico y seguros. La modalidad de elección deberá proporcionar una evaluación precisa del tamaño, ubicación y densidad del lito, así como la anatomía del tracto urinario, sin embargo en la actualidad no hay un consenso aceptado para obtener imágenes en la evaluación de sospecha de litiasis del tracto urinario en niños.
La ecografía es una modalidad utilizada comúnmente sin embargo no es tan precisa y puede pasar por alto los litos ureterales. La sensibilidad y especificidad para la ecografía en la detección de litos es de 58- 8% y 100% respectivamente, por ello se recomienda como la modalidad de imagen de primera línea en esta población.
La TAC sin contraste es el estándar de oro para esta enfermedad en adultos por su alta sensibilidad(94-9%), sin embargo en la población pediátrica aumenta el riesgo de cáncer de por vida de 13 a 33 casos por 100000. Actualmente la TAC solo se limita a casos donde el diagnostico es incierto, planificación quirúrgica o calidad limitada del USG. Siempre se tendrá que considerar la enfermedad litiásica recurrente y los efectos acumulativos de la radiación.

Aspectos a considerar en el manejo.

Se deberá incluir un manejo multidisciplinario que incluya un urólogo, un nefrólogo y un nutriólogo para el tratamiento de la urolitiasis en el paciente pediátrico. El manejo integral en este tipo de pacientes no solo será el manejo de quirúrgico del lito si no una estrategia completa para su prevención.
En general el tratamiento de primera línea para la enfermedad litiásica en la población pediátrica es el manejo expectante, sin embargo las indicaciones para tratamiento quirúrgico son:

1. Presencia de fiebre.
2. Infección activa.
3. Riñón único obstruido.
4. Obstrucción bilateral.
5. Nauseas o vomito persistente.
6. Dolor refractario.
7. Manejo expectante fallido.

Actualmente no hay consenso con respecto al tratamiento quirúrgico mas efectivo., el objetivo deberá ser la eliminación completa para minimizar las tasas de re tratamientos. La decisión del tipo de abordaje deberá ser individualizada para cada paciente según su edad, anatomía, tamaño de lito, ubicación y composición, un punto muy importante será la experiencia del cirujano, las opciones quirúrgicas incluyen:

1. Litotricia extra corpórea (SWL).
2. Ureteroscopia.
3. Nefrolitotomía percutánea (NLPC).

Conducta expectante.

Se considera el manejo de primera línea para la población pediátrica, la tase de descenso espontaneo es de 41-63% para los litos ureterales observando beneficios con el tratamiento expulsivo.

Litotricia extracorpórea (SWL/ LEOCH).

Esta terapia fue introducida de manera inicial cerca de 1980 para e tratamiento de la urolitiasis en el adulto y en la población pediátrica en 1986 aunque nunca fue aprobada por la FDA. Las tasas de eficacia de esta modalidad para los litos del tracto urinario superior varían de 68-84% con tasa de re tratamiento de 22-49%. Se ha demostrado que la edad mas joven, el sexo femenino, menor carga litiásica, ausencia de tratamiento previo de litos ipsilaterales son factores de buen pronostico., la colocación previa de una endoprótesis ureteral (catéter) se ha asociado con tasas mas bajas de complicaciones pero no en la mejoría en la tasa libre de lito, las indicaciones relativas para la colocación de una endoprótesis ureteral antes de la LEOCH incluyen:

1. Riñón único.
2. Lito grande.
3. Obstrucción.
4. Alteración en la anatomía.

El tratamiento de litos en uréter medio y distal se evita debido a la dificultad para su localización y posibilidad de lesión a otros órganos. Se considera la modalidad preferida para litos proximales para litos renales y proximales en pacientes no complicados y menores de 20mm en la población pediátrica.

Ureteroscopia

Inicialmente la ureteroscopia se reservaba para la población pediátrica con litos en uréter distal o litos en tracto superior que fracasaron a terapia de LEOCH por miedo a sus complicaciones, sin embargo los ureteroscopios cada ves mas pequeños, la técnica de dilatación secuencial, las vainas de acceso ureteral y la utilización de energía laser han permitido que este tipo de procedimientos sea cada vez mas aceptada para la enfermedad litiásica en la población pediátrica, se han descrito terapias de dilatación pasiva para el manejo endoscópico, sin embargo la AUA no recomienda la colocación rutinaria antes de la ureteroscopia. Las contraindicaciones para este tipo de terapia son:

1. Litos coraliformes.
2. Alteraciones anatómicas.
3. Terapia endoscópica previa fallida
4. Infección activa.

En caso de litos ureterales distales se reportan tasas de éxito libre de lito de 79- 5% y en litos superiores del 88% con riesgo de perforación ureteral del 4-6% y complicaciones en general del 6%, sin embrago se reporta que hasta el 40% requerirá al menos 2 procedimientos para los litos del tracto urinario superior dependiendo del caso.

Nefrolitotomía percutánea (NLPC).

En un inicio existieron dudas importantes sobre esta técnica en los pacientes pediátricos debido a las preocupaciones sobra la función renal, exposición de irrigación por la solución utilizada, sangrad y el tiempo de fluoroscopia, sin embargo se ha demostrado ser segura y eficaz sin riesgo de deterioro en función o cicatrización renal con eficacia en niños del 87-98.5% libre de lito, así mismo la adaptación de los instrumentos pediátricos permite realizar las técnicas como miniperc (14-20fr), ultra-mini (11-13fr), micro-perc (4.8fr9) estas técnicas con tracto mas pequeño incluyen beneficios como mayor maniobrabilidad, diminución del sangrado y tasa de transfusión, reducción en el porcentaje de complicaciones en general, menor riesgo de hipotermia y menor estancia intrahospitalaria, sin embargo también se asocia con un tiempo mas prolongado para los casos de gran carga litiásica y menor visión.
Aunque no existe un consenso establecido para realizar este tipo de abordaje, las indicaciones para NLPC en pediátricos son:

1. Gran carga litiásica en tracto superior (>2cm)
2. Litos en polo inferior >1cm.
3. Alteraciones anatómicas que afecten el drenaje
4. Litos de cistina o estruvita.

La NLPC se utiliza cada vez mas en pediatría, sin embargo requiere de gran experiencia quirúrgica para mejorar la eficacia y minimizar la morbilidad.

TAC: tomografía axial computarizada, Qs: química sanguínea, Es: electrolitos séricos, Dx: diagnostico, Cx: cirugía, PTH: parathormona.30,31

Tx: tratamiento, LEOCH: litotricia extracorpórea por ondas de choque, NLPC:
nefrolitotomía percutánea, URS: ureterorenoscopia.

La evidencia y la prevalencia de cuadros de urolitiasis ha aumentado sustancialmente en la población femenina. En Estados Unidos la prevalencia general de nefrolitiasis en mujeres ha aumentado a una tasa anual de 1.9% en los últimos 30 años con un aumento del 52% de las admisiones hospitalarias de pacientes de sexo femenino relacionada con litiasis. En general, las mujeres embarazadas no tienen un mayor riesgo de formación de urolitiasis en comparación con las mujeres no embarazadas. La verdadera incidencia de urolitiasis en el embarazo es desconocida, los informes de la literatura reportan uno de cada 200-3800 embarazo, aunque no es común, la urolitiasis durante el embarazo representa una situación difícil que presenta riesgos potenciales graves tanto para la madre como para el feto con estrategias de diagnostico y anejo cuidadosas.

Etiología de la urolitiasis en el embarazo.

Durante el embarazo se producen múltiples cambios en la anatomía y fisiología genitourinaria que pueden afectar a la formación de litos en el embarazo como la estasis urinaria y cambios en los factores litogénicos urinarios. La hidronefrosis es muy común en hasta el 90% al final del tercer trimestre, sin embargo puede verse en etapas mas tempranas como a las 6 semanas y persistir hasta 6 semanas posterior al parto. La causa de la dilatación es multifactorial e incluye un aumento de la filtración renal, cambios hormonales y compresión extrínseca por el útero grávido.

• Durante el primer trimestre hay un aumento en el gasto cardiaco y volumen circulante junto con aumento de la tasa de filtración glomerular (GFR) en un 40%.
• Los niveles de progesterona dan como resultado relajación del musculo liso y posterior dilatación del sistema colector.
• Se cree que la compresión extrínseca de los uréteres por el útero o venas ováricas a nivel del borde pélvico es el factor que mas contribuye a la hidronefrosis gestacional.

Por lo general la hidronefrosis es mayor en el lado derecho debido a la rotación del útero y la protección del uréter izquierdo por el colon sigmoides. Casi siempre es asintomática, sin embargo en algunos casos puede provocar dolor.
Esta hidronefrosis produce estasis urinaria considerada como factor litogénico ya que se aumenta la cristalización y formación de litos. Además la hipercalciuria se debe en parte a la producción placentaria de 1,25 hidroxicolecalciferol (1,25-vit D) que causa un aumento de la absorción ósea de calcio y suprime los niveles de hormona paratiroidea. Muchas mujeres embarazadas toman suplementos de calcio adicionales basándose en la evidencia de que reduce el riesgo de desarrollar preclampsia, morbilidad y parto prematuro, sin embargo la administración de este suplemento no ha demostrado mayor riesgo estadísticamente significativo de urolitiasis. Por otro lado el aumento de los factores litogénicos en el embarazo se ven mitigados por el aumento en la excreción de los inhibidores urinarios como el citrato, magnesio, glucosaminoglucanos, nefrocalcina, uromodulina y el tiosulfato.

Presentación clínica.

El diagnostico de cólico reno-ureteral puede ser difícil durante el embarazo debido a la alta prevalencia de dolor abdominal y en flancos de manera inespecífica, nauseas y vómitos y síntomas del tracto urinario inferior y hematuria. Los niveles elevados de progesterona pueden causar nauseas y vómitos, principalmente durante el primer trimestre y hasta el 84% de las mujeres refieren dolor de espalda y abdomen secundario a la modificación de ligamentos y músculos, la hematuria puede deberse a la ruptura de los pequeños vasos piramidales por el agrandamiento renal y hasta el 52% de las mujeres sin urolitiasis pueden presentarla. Se necesita una gran destreza

para garantizar un diagnostico rápido de cólico reno-ureteral, ya que hasta el30% de los casos se diagnostican incorrectamente.
Los pacientes con mayor frecuencia presentan:

1. Dolor abdominal o en flanco (85%).
2. Hematuria microscópica (95%).
3. Hematuria macroscópica (20%).
4. Piuria (42%).
5. Empeoramiento de los síntomas irritativos.

Las tasas de complicaciones por cólicos renales durante el embarazo varían muy ampliamente en los estudios reportados de 0 -67% y no han encontrado asociación entre el cólico renal y los resultados adversos perinatales.

Abordaje inicial.

Todas las pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad litiásica urológica
deberán ser sometidos a historia clínica y examen físico minucioso. Los estudios de
laboratorio para el abordaje incluyen:

1. Biometría hemática
2. Electrolitos séricos.
3. Acido úrico.
4. Examen general de orina.
5. Cultivo de orina.

Estudios de imagen.

Los estudios de imagen son la piedra angular de esta patología en la embarazada dado a la dificultad de certeza diagnostica basada solo en la historia clínica. Se han utilizado múltiples modalidades de imagen como ecografía, placas simples de riñón, uréter y vejiga ( KUB), pielograma intravenoso, tomografía computarizada y resonancia magnética, sin embargo deberá de tomarse en cuanta los riesgos potenciales de la exposición a la radiación para la madre y el feto.

El umbral estimado para conducir a la teratogénesis o aborto espontaneo en el primer trimestre es de 20mFy, en comparación con 50mGy en el segundo y tercer trimestre, sin embargo no existe un umbral seguro absoluto. El riesgo de cáncer infantil secundario a radiación intrauterina con 10mGy se estima en 1 de cada 10000 casos. La sugerencia actual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) es que la dosis de radiación de menos de 50mGy durante el embarazo son seguras para el feto.

Ultrasonido (US).

Es la modalidad inicial de elección en pacientes embarazadas dado que no emite radiación. Su sensibilidad es altamente operador dependiente y varia del 34-86%, puede variar debido a la complexión del paciente, posición del feto y localización ureteral del lito. La hidronefrosis fisiológica confunde aun mas el diagnostico de un cuadro agudo, la visualización del chorro urinario puede sugerir la ausencia de cálculos obstructivos, sin embargo el 13% de las pacientes embarazadas sin cálculos pueden tener ausencia de visualización de chorro urinario.

Tomografía con baja dosis (TACdb).

Se han desarrollado protocolos de tomografía computarizada de dosis bajas para minimizar la exposición a la radiación manteniendo una alta sensibilidad y especificidad para la detección de urolitiasis. Los pacientes sometidos a TACdb (5mGy) en protocolos tienen un índice de masa corporal menor de 30kg/m2 lo que permite una sensibilidad y especificidad de 90%. La Asociación Americana de Urología ( AUA) recomienda la TACdb como una modalidad de imagen apropiada para las mujeres en segundo o tercer trimestre cuando la ecografía inicial no es diagnostica.

Resonancia magnética (RM).

La resonancia magnética urológica se ha convertido en una opción prometedora para el diagnóstico por imagen de la urolitiasis en el embarazo, evita la radiación, tiene efectos nocivos para el feto y es rápido con el plus de evaluar etiologías no urológicas, su utilización se ve limitada debido al costo, disponibilidad e imposibilidad de ser
utilizado en pacientes con prótesis metálicas. La RM tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 100%.

Si la ecografía no es diagnostica, se debe considerar RM en primer trimestre o TACdb en segundo y tercer trimestre.

Consideraciones del manejo.

Debido a la complejidad y posibles complicaciones, se recomienda un enfoque multidisciplinario con la participación del urólogo, obstetra, radiólogo y un neonatólogo.

El tratamiento de primera línea para el cólico renal en el embarazo es el manejo expectante, sin embargo las indicaciones para la intervención aguda incluyen:

1. Infección activa.
2. Riñón único.
3. Obstrucción bilateral.
4. Dolor o emesis persistente-
5. Signos de complicaciones obstétricas inminentes ( trabajo de parto prematuro y preeclampsia).

Idealmente las intervenciones deberán realizarse en segundo trimestre.

Manejo expectante

Se ha estimado que aproximadamente el 70-80% de las pacientes embarazadas con litos sintomáticos del tracto urinario superior pasaran espontáneamente en las mujeres embarazadas( mayor porcentaje que en mujeres no embarazadas ( 81%vs 47%). Se recomienda el seguimiento con USG durante todo el embarazo posterior a la resolución. Si el lito no pasa durante el embarazo, aproximadamente el 50% pasara espontáneamente el primer mes posterior, es muy importante el manejo hídrico y el control de la analgesia, los AINES se encuentran contra indicados y los opioides se consideran como pilar de la analgesia en el embarazo.

Tratamiento expulsivo.

Un estudio reciente examino la seguridad y la eficacia de la terapia expulsiva en el embarazo sin encontrar asociación con resultados adversos meternos o fetales con una tasa expulsiva del 24% con el uso de tamsulosina, sin embargo se requieren de mas pruebas antes de recomendarlo ampliamente, actualmente se encuentra en una categoría B. La guía de manejo Quirúrgico de litiasis de la AUA recomienda informar a la paciente que estos medicamentos no han sido bien estudiados para su uso en personas embarazadas.

Drenaje urinario ( catéter JJ o nefrostomía).

La selección del tipo de drenaje dependerá del escenario clínico, disponibilidad de
recursos y preferencia del cirujano y paciente. Existe mayor colonización de bacterias durante el embarazo, por lo que se sugiere su recambio cada 4-6 semanas. La inserción de ambos catéteres se colocan bajo guía fluoroscópica, por lo que no se
recomiendan durante el primer trimestre.

Ureteroscopia (URS).

El manejo quirúrgico definitivo con ureteroscopia es hoy en día una alternativa aceptada en pacientes que fracasan a la terapia expectante.
Las contraindicaciones incluyen:

1. Infección activa.
2. Gran carga litiásica.
3. Anatomía anormal.
4. Complicaciones obstétricas
5. Falta de experiencia.

Dado al riesgo teratógeno de la anestesia en el primer trimestre, la ureteroscopia se ha reservado para el segundo y tercer trimestre de embarazo con tasas libre de lito comparable con mujeres no embarazadas las cuales oscilan entre 63- 3%. No se ha demostrado diferencias en la incidencia de lesión ureteral o infección de vías urinarias en mujeres embarazadas y no embarazadas.

La ureteroscopia se puede realizar bajo anestesia general o espinal y la paciente deberá de colocarse en litotomía de lado derecho para disminuir la compresión uterina de la vena cava inferior, la exposición a la limitación deberá de limitarse y el blindaje de plomo se deberá de colocar de lado contralateral. La energía neumática y energía laser se consideran seguros y son métodos actualmente recomendados durante el embarazo.

La nefrolitotomía percutánea y litotricia extra corpórea por ondas de choque son procedimientos contraindicados en la actualidad.32,33

*Algoritmo de tratamiento y manejo de urolitiasis en mujeres embarazadas. RMU: resonancia magnética urológica, Qs: química sanguínea, Es: electrolitos séricos, TACbd: tomografía axial computarizada con baja dosis.

Un pilar fundamental en el adecuado funcionamiento de un sistema de salud es el personal de enfermería.
En la clínica realizaremos una capacitación activa y continua del personal para que se familiarice con los cuidados generales del pacientes con litiasis renal, procedimientos quirúrgicos, recuperación para una mejor difusión del cuidado y seguimiento del paciente con litiasis renal.

Temas para capacitación

• Litiasis ureteral y renal: etiología, diagnóstico
• Tratamiento de litiasis ureteral
• Tratamiento de litiasis renal
• Conociendo el material para cirugía percutánea y ureteroscopia flexible
• Cuidados en casa después de una cirugía endourológica
• Complicaciones tempranas y tardías en cirugía endourológica
•  Aplicación de la telemedicina para difusión de los cuidados del paciente con litiasis renal
• ¿Como prevenir la recurrencia?
• Estrategias para aumentar la ingesta de agua natural en los pacientes con litiasis renal
• Evitar la enfermedad renal crónica en los pacientes con litiasis renal

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